EDİTÖR / malatyayenises.com Haber Merkezi
Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, 17 Ağustos 2020 tarihinde merkezi oksijen sistemindeki basıncın düşmesinin ardından yoğun bakımda tedavi gören 8 hastanın hayatını kaybetmesine ilişkin açılan davada yargılama devam ediyor. Malatya Cumhuriyet Başsavcılığının yürüttüğü soruşturma sonucunda hazırlanan iddianame üzerine Malatya 5. Ağır Ceza Mahkemesinde açılan davada, dönemin hastane başhekiminin de aralarında bulunduğu 13 sanık, "taksirle birden fazla kişinin ölümüne neden olma" suçlamasıyla yargılanıyor.
Malatya Cumhuriyet Başsavcılığının 2020/20075 soruşturma numaralı dosyası kapsamında hazırlanan 15 Şubat 2026 tarihli iddianamede, Covid-19 salgını sırasında hastanenin merkezi oksijen sisteminde yaşanan aksaklık, oksijen gazının tedarik süreci, teknik personelin görevleri ve hastane yönetiminin denetim sorumluluğuna ilişkin tespitlere yer verildi.
Savcılık, bilirkişi raporları, Adli Tıp Kurumu incelemeleri ve Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığının ön inceleme raporunu değerlendirerek 13 sanığın cezalandırılmasını talep etti.
Hayatını kaybeden 8 hastanın isimleri
Hastanenin yoğun bakım servisinde Covid-19 nedeniyle oksijen desteği altında tedavi gören ve yaşanan olayın ardından hayatını kaybeden hastaların isimleri şu şekilde: Ahmet Kömürkara (78), Nurettin Avcı (74), Ahmet Özbey (86), Mehmet Turan (64), Ayşe Kaya (85), Kamber Şahin (77), Atike Derince (64), Sadık Dönmez (64).
İddianamede, hastaların mevcut sağlık durumlarının oksijen sisteminde meydana gelen basınç düşüklüğünden olumsuz etkilendiği ve ölümleriyle yaşanan aksaklık arasında nedensellik bağı bulunduğuna ilişkin Adli Tıp Kurumu raporlarına yer verildi.
Oksijen tanklarının biri 13 Ağustos'ta, diğeri 17 Ağustos'ta boşaldı
Savcılık iddianamesinde yer alan tespitlere göre, Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesinin ana kampüsünde bulunan ve her biri 14 bin kilogram kapasiteye sahip iki oksijen tankı, 11 Ağustos 2020 tarihinde dolduruldu.
Tanklardan biri 13 Ağustos'ta boşaldı. Bunun üzerine ikinci tank devreye alındı. Ancak hastanede özellikle Covid-19 hastalarının tedavisinde kullanılan oksijen miktarının artması nedeniyle ikinci tanktaki gaz da hızla azaldı.
İddianamede, 16 Ağustos'ta oksijen seviyesinin kritik düzeye düştüğü, buna rağmen yeterli tedarik ve önlem sürecinin işletilmediği ileri sürüldü.
16-17 Ağustos tarihlerinde görevli olan teknisyen Fazıl G.'nin, nöbeti saat 08.00'de devraldığında tankta 2,5 ton oksijen bulunduğunu, saat 22.30'daki kontrolünde ise miktarın 1 tona düştüğünü bildirdiği aktarıldı.
Buna göre yaklaşık 14 saat içerisinde 1,5 ton oksijen tüketildiği, mevcut miktarın sabah saatlerine kadar yetmeyeceğinin öngörülebilir olduğu ancak taşınır kayıt kontrol yetkilisine bilgi verilmesi dışında yeterli önlem alınmadığı iddia edildi.
17 Ağustos 2020 tarihinde saat 04.00 sıralarında ikinci tankın da boşalması üzerine hastanenin merkezi oksijen sistemindeki basınç düştü.
Sisteme yüklenici firmadan temin edilen seyyar oksijen tüpleri bağlandı. Ancak uzman teknik heyet, hastanenin kapasitesi, oksijen hattının uzunluğu ve Covid-19 hastalarına bağlı yüksek tüketim nedeniyle seyyar tüplerin ihtiyaç duyulan basınç ve debiyi kısa sürede sağlayamayacağı değerlendirmesinde bulundu.
Bilirkişi raporunda, 17 Ağustos 2020 tarihinde saat 05.00 ile 11.00-12.00 arasında yaklaşık 7-8 saat süren oksijen yetersizliğinin ardından tankların yeniden doldurulmasıyla sistemin normal seviyeye döndüğü belirtildi.
İncelemelerde oksijen basıncının düşmesinin sistemdeki kayıp, kaçak, sızıntı veya mekanik arızadan değil, tanklardaki oksijenin tükenmesinden kaynaklandığı yönünde teknik değerlendirme yapıldı.
İddianamede 13 sanık ve görevleri yer aldı
Malatya Cumhuriyet Başsavcılığının iddianamesinde, olay tarihinde hastanenin idari yönetiminde, oksijen sisteminin teknik kontrolünde ve oksijen tedarik süreçlerinde görevli 13 kişi hakkında kamu davası açılması talep edildi.
Hastane yönetimi ve denetiminden sorumlu sanıklar:
- Dönemin Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Erdal A.
- Dönemin Destek-Kalite Müdürü Nazif A.
- Dönemin Destek-Kalite Müdür Yardımcısı Ercan A.
- Elektrik-Elektronik Mühendisi Hülya Ö.
- Başteknisyen Atilla S.
Oksijen sisteminin teknik kontrol ve bakımında görevli sanıklar:
- Biyomedikal Teknikeri Gökay K.
- Tekniker Alaattin Ç.
- Teknisyen Sedat A.
- Teknisyen Fazıl G.
- Biyomedikal Mühendisi Selma K. (A.)
Oksijen tedariki ile muayene ve kabul işlemlerinde görevli sanıklar:
- Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi İsmail D.
- Muayene ve Kabul Komisyonunda görevli teknisyen Osman U.
- Muayene ve Kabul Komisyonunda görevli teknisyen Mustafa G.
Savcılık, sanıkların görev ve sorumluluklarını ayrı ayrı değerlendirerek oksijen sistemindeki aksaklığın önlenmesine yönelik gerekli işlemlerin yapılmadığını, tedarik ve denetim süreçlerinde ihmal bulunduğunu ileri sürdü.
Oksijen siparişlerinin yazılı kayıt olmadan yürütüldüğü iddiası
İddianamede, hastaneye oksijen sağlayan yüklenici firmayla yapılan teknik şartname ve ihale sözleşmesine göre tedarik işlemlerinin yazılı olarak yürütülmesi gerektiği belirtildi.
Ancak oksijen siparişlerinin, temin ve dolum süreçlerinin taşınır kayıt kontrol yetkilisi İsmail D. tarafından yüklenici firmayla sözlü görüşmeler üzerinden gerçekleştirildiği ileri sürüldü.
Oksijen tanklarında kalan miktara, günlük tüketim değerlerine ve sipariş süreçlerine ilişkin düzenli yazılı bilgi ve belge tutulmadığı değerlendirildi.
İddianamede, Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün 27 Temmuz 2018 tarihli yazısında gaz dağıtım hatlarının mekanik tesisat olarak değerlendirildiği; bakım, onarım, muayene, kabul ve tedarik işlemlerinin teknik personel tarafından yürütülmesi gerektiğinin belirtildiği aktarıldı.
Buna rağmen Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde söz konusu süreçlerin taşınır kayıt kontrol yetkilisinin sorumluluğuna bırakıldığı iddia edildi.
İsmail D.'nin ifadesinde, hastanenin günlük oksijen tüketimini 1,5-1,6 ton olarak hesapladığı, dolu bir tankın 6-7 gün yeteceğini düşündüğü ve yüklenici firmanın 17 Ağustos Pazartesi günü oksijen getireceğini değerlendirdiği bilgisi yer aldı.
Savcılık, tedarik sürecinin tek kişinin inisiyatifine bırakılmasını ve gerekli yazılı takip sisteminin oluşturulmamasını ihmale ilişkin değerlendirmelerine dayanak gösterdi.
Oksijen kontrol formlarının olaydan sonra doldurulduğu iddiası
Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığının 12 Kasım 2020 tarihli ve 053/03 sayılı ön inceleme raporunda, hastanede Şubat-Ağustos 2020 dönemine ait "Merkezi Sistem Medikal Gaz ve Vakum Santrali Günlük Kontrol Formları" hakkında da tespitlere yer verildi.
Raporda, söz konusu formların teknisyenler Sedat A. ve Alaattin Ç. tarafından 17 Ağustos'ta yaşanan aksaklıktan sonra toplu şekilde doldurulduğu, biyomedikal mühendisi Selma K. (A.) tarafından da imzalandığı ileri sürüldü.
Günlük kontrollerin düzenli yapılmadığı, kayıtların gerçeğe aykırı düzenlendiği ve oksijen seviyesindeki düşüşün zamanında ilgili birimlere bildirilmediği iddia edildi.
Biyomedikal mühendisi Selma K. (A.) hakkında, medikal gaz sistemlerinde resmî görevlendirmesi bulunmamasına rağmen söz konusu kontrol formlarını imzalaması nedeniyle sorumluluk değerlendirmesi yapıldı.
Uzman heyetin, medikal gaz sistemlerinin teknik bakımdan makine mühendisliği alanına girdiğini bildirdiği de raporda yer aldı.
Hastane yönetiminin denetim sorumluluğu araştırıldı
İddianamede, hastane yönetiminin oksijen sistemindeki teknik ve idari işleyişi yeterince denetleyip denetlemediği üzerinde de duruldu.
Dönemin Başhekimi Prof. Dr. Erdal A.'nın, Covid-19 hastalarının tedavisinde hayati önemi bulunan oksijen tedarik sürecini ve teknik personelin çalışmalarını gerektiği ölçüde denetlemediği iddia edildi.
Destek-Kalite Müdürü Nazif A. ile Müdür Yardımcısı Ercan A.'nın, teknik personelin kontrol ve denetiminde gerekli yükümlülükleri yerine getirmedikleri ileri sürüldü.
Elektrik-Elektronik Mühendisi Hülya Ö.'nün 10-22 Ağustos 2020 tarihleri arasında yıllık izinde bulunduğu, bu süreçte yerine gerekli görevlendirmenin yapılmadığı iddianamede belirtildi.
Başteknisyen Atilla S.'nin de medikal gaz sistemlerinde çalışan personelin faaliyetlerini yeterince kontrol etmediği yönünde değerlendirme yapıldı.
Başmühendisin ise 9 Temmuz-2 Ekim 2020 tarihleri arasında refakat izninde bulunması nedeniyle olay tarihinde görev başında olmadığı ve kendisine kusur atfedilemeyeceği kaydedildi.
Adli Tıp Kurumu sekiz hastanın ölümüyle bağlantı tespit etti
Soruşturma kapsamında Adli Tıp Kurumu Başkanlığı 1. Adli Tıp İhtisas Kurulundan sekiz hasta hakkında ayrı ayrı tıbbi değerlendirme alındı.
26 Aralık 2025 tarihli raporlarda, yoğun bakımda tedavi gören hastaların mevcut hastalıkları, Covid-19 enfeksiyonları, mekanik ventilatör desteği ve oksijen sistemindeki aksaklık birlikte incelendi.
Ahmet Özbey'in kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabet, Alzheimer ve kronik böbrek yetmezliği; Ayşe Kaya'nın yüksek tansiyon ve kalp damar hastalığı; Ahmet Kömürkara'nın kalp damar hastalığı, kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve beyin damarlarına ilişkin hastalığı bulunduğu belirtildi.
Mehmet Turan'ın diyabet, yüksek tansiyon, kalp damar hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği; Atike Derince'nin diyabet ve yüksek tansiyon; Nurettin Avcı'nın diyabet; Sadık Dönmez'in ise yüksek tansiyon ve kalp damar hastalığı bulunduğu kaydedildi.
Kamber Şahin'in de Covid-19 nedeniyle yoğun bakımda entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlı tedavi gördüğü aktarıldı.
Adli Tıp Kurumu, sekiz hastanın ölümünün oksijen gazı sisteminde yaşanan aksaklıkla nedensellik bağı bulunduğunu raporladı.
Dosyadaki daha önce hazırlanmış uzman teknik heyet raporunda ise oksijen aksaklığı ile altı hastanın ölümü arasında doğrudan bağlantı kurulduğu, Nurettin Avcı'nın durumunun ağırlaşmasına ve başka hastaneye sevk edilen Sadık Dönmez'in sağlık durumunun olumsuz etkilenmesine neden olduğu değerlendirmesi yer aldı.
Aynı raporda, Sadık Dönmez ile birlikte Celal Ertargın ve Erkan Hamdi Özer'in başka hastanelere sevk edilmesine yol açan süreç de ele alındı.
Sonraki Adli Tıp incelemelerinde sekiz hastanın tamamının ölümüyle oksijen sistemindeki aksaklık arasında nedensellik bağı bulunduğu yönünde rapor düzenlendi.
Hasta yakınlarından şikâyet başvuruları
Soruşturma kapsamında hayatını kaybeden hastaların yakınlarının ifadeleri ve şikâyet dilekçeleri de değerlendirildi.
Ayşe Kaya'nın oğlu İbrahim Kaya, annesinin ölümünde ihmali bulunan kişilerden şikâyetçi olduğunu bildirdi. Diğer oğlu Mehmet Kaya ise şikâyetçi olmadığını belirtti.
Ahmet Kömürkara'nın eşi Zehra Kömürkara, eşinin ölümünden dolayı şikâyetçi olmadığını ifade etti.
Ahmet Özbey'in eşi Nazlı Özbey, Sadık Dönmez'in eşi Fatma Dönmez ve Mehmet Turan'ın eşi Zöhre Turan ise ölümlerde ihmali bulunan kişilerden şikâyetçi olduklarını beyan etti.
Kamber Şahin'in oğlu Hasan Şahin, Atike Derince'nin yakınları Niyazi Derince ve Mehmet Derince ile Nurettin Avcı'nın oğulları Halit Avcı ve Hamit Avcı da avukatları aracılığıyla sorumlular hakkında şikâyette bulundu.
Sanıklar suçlamaları kabul etmedi
İddianamede, soruşturma kapsamında savunmaları alınan sanıkların kendilerine yöneltilen suçlamaları kabul etmedikleri belirtildi.
Oksijen tedarikinden sorumlu İsmail D., muayene ve kabul komisyonunda görevli Osman U. ve Mustafa G., biyomedikal mühendisi Selma K. (A.), biyomedikal teknikeri Gökay K., tekniker Alaattin Ç. ile teknisyenler Sedat A. ve Fazıl G. haklarındaki suçlamaları reddetti.
Hastane yönetiminden dönemin Başhekimi Prof. Dr. Erdal A., Destek-Kalite Müdürü Nazif A., Müdür Yardımcısı Ercan A., Elektrik-Elektronik Mühendisi Hülya Ö. ve Başteknisyen Atilla S. de üzerlerine atılı suçlamaları kabul etmedi.
Sanıkların cezai sorumlulukları ve bilirkişi raporlarında yer alan iddialar mahkemenin değerlendirmesine konu oldu.
Soruşturma izni itirazı reddedildi
Olayın ardından Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığınca 12 Kasım 2020 tarihli ön inceleme raporu hazırlandı.
Malatya Valiliği, 24 Kasım 2020 tarihli ve 2020/59 sayılı kararıyla 13 kamu görevlisi hakkında soruşturma izni verdi.
Soruşturma izni kararına yapılan itiraz, Gaziantep Bölge İdare Mahkemesi 1. İdari Dava Dairesinin 18 Ekim 2021 tarihli, 2021/412 esas ve 2021/598 karar sayılı ilamıyla reddedildi.
Böylece kamu görevlileri hakkında soruşturma yürütülmesine ilişkin izin kararı kesinleşti.
Soruşturma dosyasında tanık ve müşteki beyanları, bilirkişi raporları, Sağlık Bakanlığı ön inceleme raporu, Adli Tıp Kurumu raporları ile nüfus ve adli sicil kayıtları değerlendirildi.
İddianamede olayın anlatıldığı bölümlerde tarih 17 Ağustos 2020 olarak belirtilirken suç tarihi hanesinde 17 Ağustos 2021 kaydının yer aldığı görüldü.
Savcılık 13 sanığın ayrı ayrı cezalandırılmasını istedi
Malatya Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından 15 Şubat 2026 tarihinde hazırlanan 2026/137 numaralı iddianamede, 13 sanığın Türk Ceza Kanunu'nun 85/2. maddesi kapsamında "taksirle birden fazla kişinin ölümüne neden olma" suçundan ayrı ayrı cezalandırılması istendi.
İddianamede ayrıca Türk Ceza Kanunu'nun 53/1. maddesine yer verildi. Malatya Adli Emanetinin 2025/6118 sırasına kayıtlı eşyaların delil olarak saklanması ve yargılama giderlerinin Ceza Muhakemesi Kanunu'nun 325/1. maddesi uyarınca sanıklardan tahsil edilmesi talep edildi.
Savcılık, Erdal Akbakay, Leman Acun Delen ve Tülay İnci hakkında ise taksirle birden fazla kişinin ölümüne neden olma iddiasıyla ilgili ek işlemden kaldırma kararı verildiğini iddianamenin not bölümünde belirtti.
Malatya 5. Ağır Ceza Mahkemesinde yargılama sürüyor
Malatya Cumhuriyet Başsavcılığının hazırladığı iddianame üzerine Malatya 5. Ağır Ceza Mahkemesinde açılan davada, sanıkların olay tarihindeki görevleri, oksijen tedarik sürecindeki sorumlulukları, denetim yükümlülükleri ve sekiz hastanın ölümüyle bağlantılı olduğu ileri sürülen ihmaller değerlendiriliyor.
Savcılığın cezalandırma taleplerine karşı sanıkların suçlamaları kabul etmediği dosyada, nihai cezai sorumluluğa ilişkin karar mahkemenin yapacağı yargılama sonucunda belirlenecek.
Malatya Cumhuriyet Başsavcılığı olayı şu şekilde özetledi
"Olay tarihinde Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde görev yapan medikal gaz (oksijen) sistemleri için medikal gaz tüketiminde artış ve azalışlar karşısında gerekli oksijen gazı tedarik sürecinde lojistik aksaklıkların önlenmesi bakımından sorumlu taşınır kayıt kontrol yetkilisi sanık İsmail D. ile teknik kontrollerin yapılması, sistemin işleyiş kontrolü ve bakımında görevli olan biyomedikal teknikeri sanık Gökay K., tekniker sanık Alaattin Ç., teknisyen sanık Sedat A. ve teknisyen sanık Fazıl G.'nin görevlerinin gerektirdiği iş ve işlemlerde ortaya çıkan risklere kaynağında müdahalede bulunmadıklarından ihmallerinin bulunduğu,
Medikal gaz (oksijen) sistemleri için gerekli oksijen gazı tedarik sürecinin mevzuatına uygun olarak yürütülmemesi nedeniyle taşınır kayıt kontrol yetkilisi sanık İsmail D. ile birlikte muayene ve kabul komisyonunda görevli teknisyen sanık Osman U. ve teknisyen sanık Mustafa G.'nin ihmallerinin olduğu,
Medikal gaz ihtiyacında meydana gelebilecek herhangi bir aksaklığa mahal vermemek adına tedbirlerin ivedilikle alınması, buna yönelik gerekli organizasyonun sağlanması, işleyişin ve görevli personelin kontrol ve denetlenmesi ile idari yönetimin sağlanması yükümlülükleri bulunan Başhekim Prof. Dr. sanık Erdal A., Destek-Kalite Müdürü sanık Nazif A., Destek-Kalite Müdür Yardımcısı sanık Ercan A., Elektrik-Elektronik Mühendisi sanık Hülya Ö. ve Başteknisyen sanık Atilla S.'nin gereken dikkat ve özeni göstermediklerinden ihmallerinin olduğu,
Merkezi Sistem Medikal Gaz ve Vakum Santralinin günlük kontrollerinin yürütülmemesine ilişkin Biyomedikal Mühendisi sanık Selma K. (A.), teknisyen sanık Sedat A. ve teknisyen sanık Alaattin Ç.'nin ihmallerinin olduğu anlaşılmakla,
Böylece alınan bilirkişi raporu, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı 1. Adli Tıp İhtisas Kurulu tarafından düzenlenen raporlar, Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığının 12 Kasım 2020 tarihli ve 053/03 sayılı ön inceleme raporu birlikte değerlendirildiğinde, sanıkların dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırı davranmaları nedeniyle Ahmet Kömürkara (78), Nurettin Avcı (74), Ahmet Özbey (86), Mehmet Turan (64), Ayşe Kaya (85), Kamber Şahin (77), Atike Derince (64) ve Sadık Dönmez'in (64) ölümüne neden oldukları yönünde yeterli şüphe ve delillerin oluştuğu, bu nedenle sanıklar hakkında taksirle birden fazla kişinin ölümüne neden olma suçundan kamu davası açılması ve cezalandırılmalarının talep edilmesi gerektiği değerlendirilmiştir."
KAYNAK / malatyayenises.com
